서식1		2022년 하반기 지역공동체일자리사업 신청서류

지역공동체일자리사업 참여 신청서

접수번호						(신청일자 : 20 . . .)
성 명						주민등록번호					-
주 소						전화번호					핸드폰 번호 기재시 선택입력 가능
이메일주소						수신동의여부					① 동의 ② 비동의
핸드폰번호						수신동의여부					① 동의 ② 비동의
타 일자리사업 참여제의를 위한 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송											① 동의 ② 비동의
세대주 여부			① 해당 ② 해당없음			세대원수(세대주, 동거인제외)								명
취업취약계층 여부			□ 저소득층 □ 장애인 □ 6개월 이상 장기실직자 □ 결혼이민자 □ 여성가장 □ 성매매피해자 □ 한부모가족 지원법에 의한 보호대상자 □ 북한이탈주민 □ 위기청소년 □ 갱생보호대상자 □ 노숙인 □ 수형자로서 출소 후 6개월 미만자 □ 코로나19로 실직‧폐업 등을 경험한 자
취 업 여 부			① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음			이전 직업			회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
실 업 기 간			20 . . .∼20 . .
∗건강보험료 정보제공 동의서		관계		성명				주민등록번호				동의(날인/서명)
		부양자 (건강보험 명의자)						-
		가입여부, 건강보험증번호, 건강보험료, 수급자인원, 지역 및 직장가입 구분등 정보제공
과거 재정지원일자리사업 참여여부		참여사업명		①				②				③
		참여기간		20 . . .∼20 . .				20 . . .∼20 . .				20 . . .∼20 . .
참여 희망사업		① 방치자전거 재활용사업(도로과-명학역) ② 찾아가는 칼갈이 사업(안양3동) ③ 한지공예사업 (박달2동) ④ 출산가정 축하용품 제작사업(관양1동)						⑤ 걷고 싶은 꿈마을 길 조성사업(귀인동) ⑥ 힐링 성지 비봉산 마실길 조성 사업(비산1동) ⑦ 시민이 만드는 걷고 싶은 도시공원 조성사업(공원관리과)
		희망 사업 1순위						희망사업 2순위
주요 경력		직장명			담당업무					재직기간
현재 참여 중인 정부지원사업		사업명( ), 시행기관명( ), 참여기간(20 . . . ~ 20 . . . )
구직등록여부		① 등록 ② 미등록			사업참여 종료 후 구직지원 프로그램 참여 희망 여부								① 희망 ② 희망하지 않음
공무원 가족여부							* 가족 중에 공무원이 있는 경우 기재
제한대상자 여부		① 해당 ② 해당없음					* 해당할 경우, 선발 불가

□ 본 신청서는 지역공동체일자리사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법 제15조 및 제17조 내지 제18조 및 제24조”에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(지역공동체일자리사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려드립니다.

20  년   월    일    신청인  성명 :             (날인/서명)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

구분	개인정보	보유‧이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료 부과액	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 참여 신청 및 구직지원 서비스 제공과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체,

한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청, 국민연금공단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 등 구직지원 서비스 제공

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층, 백신접종 유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을

알려 드립니다. (만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20   년     월      일

OOO기관장 귀하

금융거래 정보 제공 동의서

1. 정보를 제공받을 기관명 : 안양시 기획경제실 고용노동과(지역공동체일자리사업 담당부서)

2. 정보제공의 범위 및 사용목적

◦ 정보제공 범위 :지역공동체일자리사업 접수 시작일 현재 신청자 및 가구원의 금융거래 중 잔액에 관한 자료

◦ 사용목적

- 금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령 제8조 제1항에 의거 정보제공 동의자의 지역공동체 일자리사업 신청자격 요건 파악에 필요한 금융자산 자료의 제공

3. 금융거래조회기간 : 2022년 지역공동체일자리사업 신청일부터 사업종료 일까지

4. 금융거래 정보 제공 동의자 인적사항

지역공동체일자리사업 신청일	신청자와의 관계	성명	주민등록번호	동의확인
2022. . .	본 인		-	(인)
			-	(인)
			-	(인)
			-	(인)
			-	(인)
			-	(인)
			-	(인)

5. 정보제공 금융기관명

○ 한국은행‧한국산업은행‧한국수출입은행‧중소기업은행

○ ｢은행법｣에 따른 금융기관 : 신한은행, 우리은행, SC제일은행, 하나은행, 국민은행, 외환은행,
한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행 등

○ ｢장기신용은행법｣에 따른 장기신용은행

○ ｢단기금융업법｣에 따른 단기금융회사

○ ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률｣에 따른 투자매매업자‧투자중개업자‧집합투자업자‧
신탁업자‧증권금융회사‧종합금융회사 및 명의개서 대행회사

○ ｢상호저축은행법｣에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

○ ｢농업협동조합법｣에 따른 농업협동조합과 그 중앙회

○ ｢수산업협동조합법｣에 따른 수산업협동조합과 그 중앙회

○ ｢축산업협동조합법｣에 따른 축산업협동조합과 그 중앙회

○ ｢인삼협동조합법｣에 따른 인삼협동조합과 그 중앙회

○ ｢신용협동조합법｣에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

○ ｢새마을금고법｣에 따른 금고와 그 연합회

○ ｢보험업법｣에 따른 보험회사

○ ｢우체국예금‧보험에 관한 법률｣에 따른 체신관서

○ 그 밖에 ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령｣ 제2조에서 정하는 기관

※ 위 정보제공 금융기관을 대신하여 해당 금융협회 등을 통하여 금융거래정보 제공이 가능합니다.

｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령｣ 제8조에 따라 본인의 금융거래에 대한 정보를 제공해 주실 것을 요청하며, 그에 따른 금융거래 정보 등의 제공사실에 대한 명의인 통보를 받지 않는 데 동의합니다.

2022년     월      일

안양시장 귀하

※ 참고사항 :

○ 본 동의서는 동의철회서를 제출하기 전까지 유효합니다.

○ 지역공동체 일자리사업 추진팀이 정보를 제공받는 금융기관은 5번의 기관과 같습니다.

○ 동의 확인 : 자필서명 또는 도장이 있어야 합니다.

서식2		구직등록신청서

[별지 제2호서식] <개정 2021. 3. 17.>			워크넷(http://www.work.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.					(앞쪽)
구직신청서(상용직용)
구직인증번호(접수번호)	접수담당자 작성란				접수일 년 월 일		(처리기간 1 일)
□ 다음 사항을 읽고 구직신청서를 작성하시기 바랍니다.
1. 구직신청서 제출 시 본인 확인을 위해 아래의 첨부서류를 제출해야 합니다. - 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 등 신분증 사본 1부(최초로 구직신청을 하는 경우만 해당합니다) 2. 구직신청의 유효기간은 3개월(구직급여 수급자, 직업훈련 참여자 및 직업안정기관의 취업지원프로그램에 참여하는 구직자 및 국외 취업희망자는 예외)이며, 유효기간이 지난 후에도 취업알선 서비스를 계속 제공받으려면 구직신청서를 다시 제출해야 합니다. 3. 구직등록 중 취업 또는 창업을 한 경우에는 구직신청한 기관이나 워크넷(http://www.work.go.kr)을 통해 구직 마감 요청을 해야 합니다.
□ 구직신청인의 개인정보 수집ㆍ이용 등에 관한 사항을 읽고 동의 여부를 작성하시기 바랍니다.
1. 개인정보 수집ㆍ이용 동의 여부 [ ] 동의 [ ] 동의하지 않음 ※ 구직자의 취업알선을 위해 신청인의 구직정보 및 고용보험 가입 이력을 수집ㆍ이용하는 것에 대한 동의 여부입니다. 동의하지 않은 경우 원활한 취업알선과 관련한 업무처리에 일부 제한을 받을 수 있습니다. 2. 적합한 구인자의 알선을 위해 다른 기관(시스템)에 신청인의 구직정보를 제공하는 것에 동의하는 경우 해당 기관에 √ 표시하시기 바랍니다(제공기간: 신청자의 구직신청 유효기간). [ ] 지방자치단체 등 공공기관 [ ] 여성새로일하기센터 [ ] 한국장애인고용공단 [ ] 그 밖의 취업지원 기관 [ ] 동의하지 않음 ※ 다른 기관의 구직자 취업알선을 받을 수 있도록 하기 위해 신청인의 구직정보, 고용보험 가입 이력, 구직급여 등 수급 이력, 직업훈련 이력, 자격정보 및 지원받은 각종 고용서비스 내용을 제3자에 제공하는 것에 대한 동의 여부입니다. 동의하지 않는 경우에는 다른 기관의 고용서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다. 3. 신청인의 구직정보를 워크넷을 통해 공개하는 것에 대하여 동의하십니까? (제공기간: 구직신청일부터 1년) [ ] 동의 [ ] 동의하지 않음 (비공개 사유: ) ※ 예) 이름, 성별, 나이, 직종, 희망임금, 희망근무지역, 경력, 학력 등이 기업 인사담당자에게 제공됩니다.
□ 취업지원과 관련된 사항을 읽고 동의 여부를 작성하시기 바랍니다.
1. 안정적 일자리에 취업하기 전에 일용근로를 희망하는지 여부 [ ] 희망 [ ] 희망하지 않음 2. 구직신청의 목적(이유) [ ] 취업알선 [ ] 구직급여 [ ] 국민취업지원제도 [ ] 직업훈련 [ ] 기타( ) 3. 취업알선 희망시기 [ ] 즉시 [ ] 대기 기간 필요 ( 년 월 일까지) ※ 직업훈련 또는 그 밖의 프로그램 참여 등으로 즉시 취업이 어려운 경우에는 그 기간이 종료되는 날짜를 적습니다. 이 경우 그 기간이 종료되는 날 다음날부터 취업알선 서비스가 제공됩니다. 4. 취업희망풀 가입 동의 여부(여성가장, 중증장애인 및 도서지역거주자만 해당합니다) 동의([ ] 여성가장 [ ] 중증장애인 [ ] 섬 지역 거주자 [ ] 희망하지 않음) ※ 취업희망풀에 가입하여 고용센터 등의 구직알선을 통해 취업하는 경우에는 고용촉진 지원금의 지급대상이 될 수 있습니다. 가입희망자는 가입대상자임을 증빙할 수 있는 서류를 제출해야 합니다. 구체적인 사항은 접수담당자에게 문의하시기 바랍니다. 5. 구직신청 마감 시 유선 확인을 통한 재신청 희망 여부 [ ] 희망 [ ] 희망하지 않음 ※ 희망하지 않거나 체크하지 않은 경우에는 본인이 직접 방문하거나 워크넷을 통해 다시 신청해야 합니다.
｢직업안정법 시행규칙｣ 제2조제1항에 따라 구직신청합니다.
년 월 일
		신청인				(서명 또는 인)
직업안정기관의 장				귀하
210 mm × 297 mm [백상지(80 g/m2) 또는 중질지(80 g/m2)]

□ 필수 작성 사항	(뒤쪽)
※ 아래의 사항은 모두 적고, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
인적사항	성 명		주민등록번호
주 소	(현 거주지)
전화번호		휴대전화
전자우편		알림수신 설정 [ ] 전자우편 [ ] 문자 서비스
학력 사항	최종학력		전공(부전공)		재학기간	~
[ ]졸업(예정) [ ]수료 [ ]재학 [ ]휴학 [ ]중퇴 [ ]검정고시 [ ]무학
희 망 취업조건	희망직종	직종명	희망입사형태	(경력기간)	희망 세부 직무내용
	[ ]신입 [ ]경력	( 년 개월)
	[ ]신입 [ ]경력	( 년 개월)
	[ ]신입 [ ]경력	( 년 개월)
근무지역	1순위 ( )시ㆍ도 ( )구ㆍ군	2순위 ( )시ㆍ도 ( )구ㆍ군	[ ] 지역무관
희망임금	[ ] 연봉 [ ] 월급 [ ] 일급 [ ] 시급 ( )원 이상	[ ] 면접 후 결정 가능
고용형태 (복수선택 가능)	[ ] 기간의 정함이 없는 근로계약 [ ] 기간의 정함이 있는 근로계약	[ ] 시간(선택)제
[ ] 교대제 근무 [ ] 파견근로 [ ] 대체 인력* [ ] 관계 없음	[ ] 재택근무 희망
* 출산휴가, 휴직 및 근로시간 단축에 따른 대체 인력을 말합니다.
근무가능(희망)시간	( : ~ : ), ( : ~ : )
□ 선택 작성 사항
※ 아래의 사항은 해당 사항이 있는 경우만 적고, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
구직정보 추가확인 사항	경력사항	근무처	직위	담당업무	근무기간
			년 월 ~ 년 월
			년 월 ~ 년 월
보유자격 (면허)	( 년 월 일 취득, 발급기관: )
( 년 월 일 취득, 발급기관: )
교육훈련 이수현황	훈련 과정명	훈련기간	세부훈련내용	훈련기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
전산 활용능력	[ ] 문서 작성 [ ] 스프레드시트 [ ] 프레젠테이션 [ ] 회계프로그램 [ ] 기타( )	운전능력	[ ] 운전면허증 [ ] 차량 소지자
외국어 능력	외국어명	수준	공인시험 명칭	응시일	등급ㆍ점수
	[ ]상 [ ]중 [ ]하		년 월 일	급(점)
	[ ]상 [ ]중 [ ]하		년 월 일	급(점)
병역대체 근무희망	[ ] 산업기능요원	[ ] 현역병 입영대상자 [ ] 보충역 대상자	[ ] 전문연구요원	국외취업 희망여부	[ ] 희망
	※ 그 밖의 희망사항(보조공학기기 및 근로지원인 지원, 통근버스 운영 및 직장보육시설 설치 등)